جغرافیای پزشکی و سلامت جغرافیایی مطالعة موردی: شناسایی آب و خاک آلوده به فلزات سنگین و ارتباط آن با سرطان‌ها در مناطق روستایی غرب اصفهان

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسنده

دکتری جغرافیا و برنامه‌ریزی روستایی، دانشگاه اصفهان، اصفهان، ایران

چکیده

سرطان‌ها یکی از شایع‌ترین علل مرگ‌ومیر در جهان است؛ به همین دلیل شناسایی علل به‌وجودآورندة این بیماری و شناخت کانون‌های آن، یکی از عوامل کنترل و کاهش این بیماری است. هدف این پژوهش، بررسی ارتباط عناصر سنگین موجود در آب و خاک با بیماری سرطان در روستاهای غرب استان اصفهان است. جامعة آماری این پژوهش دو بخش جامعة انسانی و داده‌های محیطی را شامل می‌شود. جامعة انسانی پژوهش در دو بخش مطالعه شد؛ بخش نخست، مربوط به مدارک پزشکی و پرونده‌های موجود در مراکز بهداشت و خانه‌های بهداشت روستاهای غرب استان اصفهان و بخش دوم جامعة روستاهای غرب استان اصفهان. داده‌های محیطی نیز شامل فلزات سنگین موجود در آب و خاک است. برای تحلیل داده‌ها از روش‌های آماری و فراوانی میانگین، درصد، همبستگی اسمی و رتبه‌ای و برای آنالیز آب و خاک از دستگاه جذب اتمیک استفاده شد. برای برازش این مدل‌ها، نرم‌افزارهای ARC GIS ,SPSS به کار رفت. این پژوهش از حیث هدف، کاربردی و روش آن توصیفی‌تحلیلی است. برای جمع‌آوری اطلاعات از اسناد، گزارش‌ها و بررسی‌های میدانی استفاده شده است. نتایج پژوهش نشان داد بیشترین میزان فلزات سنگین شامل منگنز، مس، سرب، کروم و نیکل در خاک روستاهایی دیده می‌شود که فراوانی بیماری‌های فشار خون و سرطان بیشتری دارند؛ همچنین بین عناصر سنگین موجود در آب با مجموع بیماری‌های غیرواگیر از قبیل فشار خون و دیابت و مجموع سرطان‌ها رابطة مثبت و معناداری وجود دارد.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Medical Geography Geographical Health (Case Study: Identification of Soil and Water Contaminated with Heavy Metals and its Relationship with Cancer in Rural Areas of West of Isfahan)

نویسنده [English]

  • Majid Ghias
Ph. D in Urban Planning, University of Isfahan, Isfahan, Iran
چکیده [English]

Cancer is a leading cause of death worldwide. Therefore, identifying the causes of the disease and recognizing its focal role is one of the factors for the control and reduction of the disease. The purpose of this study was to investigate the relationship between heavy metal in water and cancer in rural villages of Isfahan province. The statistical population of this research consists of two parts of human society and environmental data. The human population of research has two parts, the first part is related to medical documents and records in the health centers and health houses of the villages of west of Isfahan province, and the second part includes the rural communities of west of Isfahan province. Also, environmental data were heavy metals available in water and soil. The analysis of these data was done using statistical methods and the frequency of mean, percent, nominal and rank correlation, and for the analysis of water and soil, an atomic absorption device was used. For fitting these models, ARC GIS, SPSS software was used. This research was an applied one in terms of purpose and had a descriptive-analytical methodology. Documents, reports and field studies were used for data collection. The results of this study showed that the highest amount of heavy metals including manganese, copper, lead, chromium and nickel were found in rural soils that are more frequent with blood pressure and cancer. Also, there is a positive and meaningful relationship between heavy elements in water and a combination of non-contagious diseases such as blood pressure and diabetes, and cancers.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Medical Geography ؛Geographical Health ؛Heavy Metals
  • Cancer

مقدمه

در حال حاضر سرطان‌ها، دومین عامل مرگ‌ومیر در جهان است. عوامل مختلفی سبب ایجاد این بیماری می‌شود؛ اما این عوامل فقط ژنتیکی نیستند و گاه ریشه در بعضی عوامل ناشناختة محیطی دارند؛ این عوامل در قالب بیماری‌های ژئوژنیک شناخته می‌شوند. بیماری‌های ژئوژنیک یا زمین‌منشأ، بیماری‌هایی هستند که در اثر ازدیاد بعضی عناصر در محیط ایجاد می‌شوند و در بیشتر مواقع ازدیاد حاصل فعالیت‌های بشری در محیط است (رشیدی و همکاران، 1393: 784). بعضی عناصر برای انسان بسیار مضر و حتی بروز بعضی از سرطان‌ها، معلول ازدیاد یک عنصر خاص در محیط است. گاه یک منطقة جغرافیایی، معرف یک مکان، درواقع نماد پیچیده‌ای از فرایندهای فیزیکی، زیستی و فرهنگی است. اگر کسی عناصر و الگوهای آن را تجزیه‌وتحلیل کند، به‌طور معمول بیماری‌هایی را مشخص می‌سازد که احتمال وقوع آنها می‌رود. این مطلب در همه‌جا صادق است. از شناسایی یک محل کوچک مانند یک خانه و حیاط پشتی آن گرفته تا مسیرهای مهاجرت بین قاره‌ای پرندگان و ویروس‌هایی که آنها منتشر می‌کنند((Meade, 2000: 55.

همان‌طور که جمعیت جهان رو به افزایش و اقتصاد جهان در حال تغییر است، مناطق نیز به گونه‌ای تغییر می‌کنند که احتمال بروز بیماری‌ها را افزایش می‌دهند یا ایمنی در مقابل آنها را بیشتر می‌سازند. متغیرهای جغرافیایی دربارة سلامت برای مدت‌ها با عناوین میان‌رشته‌ای همچون پاتولوژی جغرافیایی، اکولوژی پزشکی، توپوگرافی پزشکی، اپیدمیولوژی جغرافیایی و ژئومدیسین مطالعه شده‌اند (Schaerstorm, 1996: 64).

برنامه‌های توسعة هر کشور است که برای دگرگون‌سازی ساخت اجتماعی ـ اقتصادی جامعة روستایی به کار می‌رود و عاملی در بهبود شرایط زندگی افراد متعلق به قشر کم‌درآمد ساکن روستا و خودکفاسازی آنان در روند توسعة کلان کشور است (ازکیا، 1384: 45). توسعة پایدار روستایی[1]، رهیافتی برای توسعه است که در آن مؤلفه‌های کارایی،‌ عدالت و پایداری با هم تلفیق شده‌اند؛ به گونه‌ای که کارایی، متضمن استفادة بهینه از منابع و عدالت، متضمن فقرزدایی و کاهش نابرابری است.

پزشکان قرن 18 و 19 برای نخستین‌بار اصطلاح جغرافیای پزشکی را به کار بردند و برای توصیف و سازماندهی انبوه اطلاعات دربارة بیماری‌های انسان، فرهنگ‌ها و محیط تلاش بسیاری کردند؛ درواقع همان روش قدیم بقراط را ادامه دادند (Monkhouse, 1972: 24).

جغرافیای پزشکی، علمی است که تلاش دارد ابعاد و شاخص‌های طبیعی و اقلیمی مؤثر بر سلامت و بیماری انسان را بشناسد (حاتمی، 1385: 5). در جغرافیای پزشکی از دیدگاه‌ها و اصول نظام جغرافیایی برای بررسی مفاهیم و موضوعات مرتبط با سلامتی انسان استفاده می‌شود؛ یعنی موضوعات سلامت به‌صورت مجموعه‌های وسیعی با واژه‌ها و مفاهیم جامع در ساختارهای فرهنگی و بیولوژیکی بررسی می‌شود (غیاث،‌ 1392: 13). حوزه‌های مطالعاتی در جغرافیای پزشکی عبارت‌اند از: پاتولوژی[2] جغرافیایی، اکولوژی[3] جغرافیایی و اپیدمیولوژی[4] جغرافیایی که با کشف قوانین حاکم بر این حوزه‌ها، به ماهیت کلی هدف جغرافیای پزشکی دست می‌یابیم.

با توجه به شیوع بیماری‌های غیرواگیر در جامعه، آگاهی از چگونگی به‌وجودآمدن این بیماری‌ها از اهمیت بسیار زیادی برخوردار و برای انجام پژوهش‌های مختلف ضروری است. این پژوهش تأثیرات مختلف عوامل زیان‌آور زیست‌محیطی، به‌ویژه کودهای شیمیایی، آفت‌کش‌ها، علف‌کش‌ها و پایداری آنها را در چرخة محیط بررسی، میزان ذخیره و وجود آنها را در آب‌ها و خاک منطقه شناسایی و با بروز بیماری‌های غیرواگیر شایع انسانی در منطقه مقایسه می‌کند. این پژوهش راهگشای پژوهشگران در امر سلامت جامعة انسانی و تحولی در توسعة پایدار به‌ویژه توسعة پایدار روستایی است.

هدف این پژوهش، شناسایی کانون‌های آلوده به عناصر و فلزات سنگین و بیماری‌های مزمن و شدید انسانی متناسب با منطقه است که با گسترش کانون‌های موجود در آب و خاک (ازجمله معادن) ایجاد می‌شوند؛ همچنین این پژوهش در راستای تأیید فرضیة ارتباط عوامل جغرافیایی (خاک و آب) با سرطان‌ها و اثرگذاری آنها انجام می‌شود.

 

پیشینة پژوهش

قرن‌هاست دانشمندان به تأثیر عوامل محیطی بر بیماری‌ها اشاره کرده‌اند؛ ازجمله ابن خلدون در کتاب مقدمة ابن خلدون محیط طبیعی را به 5 ناحیه تقسیم کرده و آثار هر ناحیه را بر انسان برشمرده و مطالبی دربارة آنها نگاشته است.

حتی جغرافی‌دانان دیگری نظیر آلن سمپل[5] و هانتینگتن[6] دربارة آثار محیط بر انسان مطالب ارزنده‌ای را به‌صورت مستند ارائه کرده‌اند.

شیخ‌الرئیس در قانون تأثیر عوامل جغرافیایی همچون عرض جغرافیایی، بلندی‌ها و پستی‌های زمین، کوهساران، دریاها، بادها و محیط‌زیست را بر سلامت و انسان بررسی می‌کند (حاتمی، 1385: 808). محمدی و اعتماد (1389) در پژوهشی تأثیر عناصر جوی و آلاینده‌های هوای شهر تهران را بر بیماری سرطان ریه با روش توصیفی و آماری همبستگی و رگرسیون طی دورة آماری 10 ساله بررسی کردند. نتایج نشان داد بین عناصر جوی با سرطان ریه ارتباطی قوی وجود دارد؛ به‌طوری‌که ارتباط بین میانگین سالیانة گردوغبار و سرطان ریه 99درصد به دست آمد.

برهمن و همکاران (2013) در مطالعة خود با عنوان «تأثیر آرسنیک و فلوراید و سایر عناصر فیزیکوشیمیایی بر آب‌های زیرزمینی دو دهستان در پاکستان» بیان کرده‌اند افزایش خطر ابتلا به سرطان ریه نیز از آثار استنشاق کادمیم است. تمرکز بیش‌ازحد کادمیم در بدن حیوانات و انسان موجب بروز ناراحتی‌هایی همچون خستگی استخوان، برونشیت، ناراحتی کلیه، افزایش فشار خون و تصلب شرایین می‌شود.

کرباسی و بیاتی (1380) در پژوهشی دیگر معتقدند سرب، یکی از فلزاتی است که بیشترین عوارض را بر سلامتی انسان دارد. اختلال بیوسنتز هموگلوبین و کم‌خونی، افزایش فشار خون، سقط جنین و نارسی نوزاد، کاهش قدرت یادگیری و اختلالات رفتاری در کودکان و... از عوارض منفی افزایش غلظت سرب در بدن است.

براساس مطالعات انجام‌شده تا زمان حاضر تفاوت‌های بارزی در نحوة بروز بیماری‌ها و میزان آنها در مناطق مختلف جغرافیایی کشور دیده شده و با توجه به این نکته که تعداد مبتلایان به انواع سرطان‌ها و بیماری‌های غیرواگیر در این مناطق تقریباً زیاد است، انجام پژوهشی در این منطقه ضروری به نظر می‌رسد.

 

روش پژوهش

این پژوهش از حیث هدف کاربردی و روش آن توصیفی ‌- تحلیلی است و برای جمع‌آوری اطلاعات از اسناد، گزارش‌ها و بررسی‌های میدانی استفاده شده است. جامعة آماری این پژوهش شامل دو بخش است: بخش اول جامعة انسانی و بخش دوم داده‌های محیطی. جامعة انسانی پژوهش در دو بخش مطالعه شد: بخش اول مربوط به مدارک پزشکی و پرونده‌های موجود در مراکز بهداشت و خانه‌های بهداشت روستاهای شهرستان تیران و کرون و اسنادی خواهد بود؛ بخش دوم جامعة انسانی شامل جامعة روستاهای شهرستان تیران و کرون که در سرشماری سال 90، 62 روستا با 69047 نفر جمعیت داشته است.

بخش دوم جامعة آماری مربوط به داده‌های محیطی شامل آب و خاک است. بر این اساس جامعة پژوهش شامل کل سطح خاک و منابع آب‌های منطقه پس از شناسایی منطقه بود.

با توجه به نوع جامعه، نمونة پژوهش نیز در چند سطح انتخاب شد: پرونده‌های مراکز و خانه‌های بهداشت روستاها به‌صورت سرشماری و بازخوانی کل پرونده‌ها و مطالعة اسنادی بود. روش انتخاب نمونه‌های پژوهش از میان 69047 نفر ساکن روستاهای شهرستان تیران و کرون به‌منزلة نمونه از روستاهای غرب استان اصفهان، تصادفی و چندمرحله‌ای است و به نسبت جمعیت هر روستای نمونه در بین روستاها توزیع و حجم نمونه با استفاده از فرمول کوکران محاسبه شد. ازآنجایی‌که جمعیت روستاهای ‌شهرستان تیران و کرون 69047 نفر است، حجم نمونه برای ضریب اطمینان 95/0 برابر با 382 نفر است که برای اطمینان بیشتر
400 نفر در نظر گرفته شد.

 

ابزار گردآوری داده‌ها

گردآوری داده‌ها در چند بخش صورت گرفت؛ بخش مربوط به آمار بیماری‌ها و تعداد آن به‌صورت اسنادی بود. داده‌های بخش مربوط به جامعة روستاییان شهرستان تیران و کرون با استفاده از پرسش‌نامة پژوهش‌ساخته بررسی شد. در این راستا پژوهشگر پرسش‌نامه‌ای را با هدف سنجش متغیرهای جمعیت‌شناختی و توسعة پایدار روستایی طراحی کرد؛ بدین صورت که پس از بررسی ادبیات پژوهش و استخراج ابعاد توسعة پایدار روستایی، بخش‌های مرتبط با پژوهش توسعة پایدار روستایی انتخاب و برای هرکدام گویه‌هایی (بین 4-10 گویه) در نظر گرفته و پرسش‌نامة توسعة پایدار روستایی طراحی شد؛ سپس روایی صوری و محتوایی آن با نظرسنجی از استادان و متخصصان مربوط و پایایی ابزار با بهره‌گیری از روش بازآزمایی یا همسانی درونی در مطالعة اولیه (pilot study) بررسی شد.

گردآوری داده‌های محیطی به‌صورت نمونه‌گیری از آب و خاک به شکل محلی و براساس شبکه‌بندی منطقه و ثبت با GPS انجام شد. برای آنالیز آب و خاک دستگاه جذب اتمیک به کار رفت و برای بررسی اهداف و فرضیات از روش‌های آماری فراوانی، میانگین، میانه، درصد، همبستگی اسمی و رتبه‌ای و از نمودار و هیستوگرام برای خلاصه‌سازی و مصورکردن اطلاعات متناسب با سطح سنجش و مقیاس اندازه‌گیری استفاده شد. در سطح آمار استنباطی آزمون نیکویی برازش، آزمون معنا‌داری همبستگی، آزمون فیشر و آزمون t به کار رفت. داده‌های پژوهش در محیط SPSS آرشیو و با استفاده از این نرم‌افزار تجزیه‌وتحلیل‌های آماری انجام و با بهره‌گیری از GIS نقشه‌ها ترسیم شد.

 

محدودة پژوهش

شهرستان تیران و کرون، نمونه‌ای از میان روستاهای غرب استان اصفهان با پهنه‌ای حدود 1620 کیلومترمربع در میان کوه‌های مرکزی ایران و در دامنه‌های شرقی زاگرس در 51 درجه و 8 دقیقه طول شرقی از نصف‌النهار گرینویچ و 32 درجه و 43 دقیقه عرض شمالی از خط استوا در ارتفاع 1860 متری از سطح دریا قرار دارد. این شهرستان ازلحاظ موقعیت جغرافیایی نسبت به بخش شرقی ارتفاعی بیشتر و نسبت به ناحیة غربی خود ارتفاعی کمتر دارد. حد شرقی آن از 8 کیلومتری غرب شهرستان نجف‌آباد شروع و در 80 کیلومتری در حد غربی به دالان‌کوه و شهرستان فریدن منتهی می‌شود که در شمال با بخش مهردشت و برخوار و میمه و در جنوب با شهرستان لنجان و استان چهارمحال و بختیاری و از شرق با نجف‌آباد و از غرب با شهرستان فریدن محدود است (محمدزاده، 1392: 60).

شهرستان تیران و کرون در غرب استان اصفهان واقع شده است. این شهرستان به مرکزیت شهر تیران از دو بخش مرکزی و بخش کرون تشکیل شده است. بخش مرکزی دو دهستان رضوانیه به مرکزیت رضوانشهر و دهستان ورپشت به مرکزیت ورپشت را شامل می‌شود. بخش کرون از دو دهستان کرون علیا به مرکزیت عسکران و دهستان کرون سفلی به مرکزیت افجان تشکیل شده است. در کل این شهرستان 2 بخش، 4 دهستان و 63 روستا دارد. (صابری، 1379: 14).


 

شکل 1. نقشة تقسیمات سیاسی منطقة پژوهش


یافته‌های پژوهش

فرضیة پژوهش این بود که بین شاخص‌های جغرافیایی از قبیل خاک و آب و فلزات سنگین با بیماری‌های مربوط به عوامل جغرافیایی رابطه وجود دارد. به‌منظور آزمون فرضیه نخست جداول توصیفی میزان فلزات سنگین دیده‌شده در آب و خاک منطقة مطالعه‌شده بیان می‌شود. در ادامه شیوع بیماری‌های مرتبط و درنهایت میزان ارتباط آنها بررسی شده است.


جدول 1. میزان فلزات سنگین موجود در خاک به تفکیک روستا

فلزات

کرد سفلی

جعفرآباد

تندران

جاجا

افجان

محمدیه

خمیران

مبارکه

ورپشت

دولت آباد

منگنز

60/2

30/2

30/2

00/3

20/2

70/2

40/2

5/2

00/3

5/3

مس

60/0

50/0

40/0

70/0

40/0

60/0

40/0

50/0

60/0

70/0

سرب

60/0

40/0

80/0

40/0

40/0

70/0

40/0

50/0

80/0

90/0

کروم

00/170

00/160

00/150

000/210

00/144

00/195

00/152

00/155

00/200

00/234

نیکل

00/58

00/55

00/50

00/67

00/50

00/60

00/50

00/52

00/60

00/97

 

 

جدول بالا بیشترین میزان منگنز، سرب، کروم و نیکل را در خاک روستای دولت‌آباد و بیشترین میزان مس را در خاک روستای دولت‌آباد و جاجا نشان می‌دهد. بر این اساس خاک روستای دولت‌آباد در مجموع بیشترین میزان فلزات سنگین را دارد.


جدول 2. میزان فلزات سنگین موجود در آب به تفکیک روستا

فلزات

کرد سفلی

جعفرآباد

تندران

جاجا

افجان

محمدیه

خمیران

مبارکه

ورپشت

دولت آباد

منگنز

00/219

00/181

00/221

00/233

00/177

00/184

00/183

00/199

00/201

00/245

مس

30/14

20/14

70/14

50/19

10/14

80/14

10/15

60/15

20/16

80/19

سرب

00/36

00/36

00/35

00/74

00/35

00/35

00/36

00/74

00/36

00/84

کروم

30/16

30/16

70/14

20/17

70/14

70/14

30/16

40/15

30/16

60/18

نیکل

00/32

00/31

00/32

50/43

00/30

00/31

00/33

00/31

00/36

00/46

 

 

جدول بالا میزان منگنز، سرب، کروم و نیکل را در آب روستاها نشان می‌دهد. بر این اساس آب روستای دولت‌آباد درمجموع بیشترین میزان فلزات سنگین را دارد. روستای جاجا نیز در غلظت فلزات در مرتبة دوم قرار دارد.


 

 

 

جدول 3. فراوانی مطلق بیماری‌ها به تفکیک روستاها

دیابت

فشار خون

سرطان معده

سرطان ریه

سرطان خون

بیماری تنفسی

سرطان روده

سرطان پوست

بیماری‌های غیرواگیر

مجموع سرطان‌ها

جمعیت

روستاها

26

31

0

0

0

9

0

2

68

11

778

دولت‌آباد

70

124

4

7

2

17

2

0

226

32

2922

ورپشت

30

38

0

0

0

9

0

0

77

9

1717

مبارکه

14

14

0

0

0

5

0

0

33

5

663

خمیران

39

115

0

3

0

4

0

0

161

7

1267

محمدیه

16

23i

0

0

0

2

0

0

41

2

1542

افجان

24

46

0

0

0

3

0

0

73

3

247

جاجا

24

39

0

2

0

6

0

0

71

8

1206

تندران

39

57

0

0

0

8

0

0

104

8

1944

جعفرآباد

24

19

3

2

0

2

0

0

50

7

717

کرد سفلی

 

 

جدول (3) فراوانی مطلق بیماری‌ها را به تفکیک روستا در سال 95 نشان می‌دهد. روستای ورپشت بیشترین فراوانی بیماری‌های غیرواگیر را دارد که البته با توجه به اینکه جمعیت شهر بیشتر است، دیدن بیماری بیشتر طبیعی به نظر می‌رسد.


جدول 4. نسبت بیماری به جمعیت در روستاها

دیابت

فشار خون

سرطان معده

سرطان ریه

سرطان خون

بیماری تنفسی

سرطان روده

سرطان پوست

بیماری‌های غیرواگیر

مجموع سرطان‌ها

روستاها

34/3

98/3

0

0

0

15/1

0

25/0

74/8

41/1

دولت‌آباد

39/2

24/4

13/0

23/0

06/0

58/0

06/0

0

73/7

09/1

ورپشت

74/1

21/2

0

0

0

52/0

0

0

48/4

52/0

مبارکه

11/2

11/2

0

0

0

75/0

0

0

97/4

75/0

خمیران

07/3

077/9

0

23/0

0

31/0

0

0

70/12

55/0

محمدیه

03/1

49/1

0

0

0

13/0

0

0

65/2

13/0

افجان

71/9

62/18

0

0

0

0/3

0

0

55/29

21/1

جاجا

99/1

23/3

0

0/2

0

0/6

0

0

88/5

66/0

تندران

00/2

93/2

0

0

0

0/8

0

0

34/5

41/0

جعفرآباد

34/3

64

41/0

0/2

0

2/0

0

0

97/6

98/0

کرد سفلی

 

 

جدول (4) نسبت بیماری را به جمعیت در روستاهای مطالعه‌شده نشان می‌دهد. بیشترین میزان نسبت بیماری‌های غیرتنفسی در روستای جاجا دیده شده است؛ همچنین بیشترین نسبت سرطان‌ها مربوط به روستای دولت‌آباد است.


جدول 5. نتایج آزمون تائو بی کندال برای رابطة رتبه‌ای فلزات سنگین آب با بیماری‌ها

فلزات

دیابت

فشار خون

سرطان معده

سرطان ریه

سرطان خون

سرطان روده

سرطان پوست

بیماری تنفسی

بیماری‌های غیرواگیر

مجموع سرطان‌ها

منگنز

R

511/**

**467/

181/

163/

050/

050/

**447/

**422/

**467/

**689/

P

000/

000/

130/

152/

685/

685/

000/

000/

000/

000/

مس

r

**378/

**422/

*336/

*339/

*248/

*268/

*447/

**733/

**422/

**644/

p

000/

000/

022/

030/

042/

034/

000/

000/

000/

000/

سرب

R

**328/

126/

000/

*309/

000/

000/

**507/

**580/

**376/

**529/

p

004/

267/

000/1

012/

000/1

000/1

000/

000/

020/

000/

کروم

R

**547/

*248/

162/

183/

111/

111/

**500

**596/

**398/

**646

p

000/

027/

206/

134/

396/

396/

000/

000/

000/

000/

نیکل

r

**582/

**396/

152/

029/

*260/

*260/

**496/

**675/

**535/

**708/

p

000/

000/

219/

808/

039/

039/

000/

000/

000/

000/

01/0 <p**         05/0 <p*

 

 

جدول (5) نتایج آزمون تائو بی کندال را برای بررسی رابطة رتبه‌ای فلزات سنگین آب با بیماری‌ها نشان می‌دهد. همان‌گونه که دیده می‌شود تمام عناصر با مجموع بیماری‌های غیرواگیر و مجموع سرطان‌ها رابطة مثبت و معنا‌داری دارند. بالاترین سطح رابطه مربوط به میزان نیکل و سرطان‌ها (71/0 = r، 01/0 <p) و در مرتبة بعدی رابطة منگنز با سرطان‌ها (69/0 = r، 01/0 <p) است. این میزان رابطه در حد متوسط است.

 

 

نمودار 1. نسبت بیماری به جمعیت در روستاهای مطالعه‌شده

 

 

 

جدول 6. نتایج آزمون تائو بی کندال برای رابطة رتبه‌ای فلزات سنگین خاک با بیماری‌ها

فلزات

دیابت

فشار خون

سرطان معده

سرطان ریه

سرطان خون

سرطان روده

سرطان پوست

بیماری تنفسی

بیماری‌های غیرواگیر

مجموع سرطان‌ها

منگنز

R

**781/

**781/

235/

151/

*350/

*350/

**525/

**549/

**829/

**738/

P

000/

000/

100/

295/

013/

13/

000/

000/

000/

000/

مس

r

**844/

**750/

268/

176/

180/

180/

**479/

**783/

**844/

**719

p

000/

000/

060/

221/

212/

212/

000/

001/

000/

000/

سرب

R

**784/

**741/

*335/

212

*355/

*355/

**532/

**451/

**809/

**735/

p

000/

000/

017/

139/

011/

011/

000/

001/

000/

000/

کروم

R

**830/

**782/

242/

157/

*290/

*290/

**522/

**522/

**854/

**770/

p

000/

000/

090/

276/

041/

041/

000/

000/

000/

000/

نیکل

r

**800/

**788/

206

153/

236/

236/

**530/

**449/

**855/

**695/

p

000/

000/

150/

290/

099/

099/

000/

001/

000/

000/

 

 

جدول (6) نتایج آزمون تائو بی کندال را برای رابطة رتبه‌ای فلزات سنگین خاک با بیماری‌ها نشان می‌دهد. همان‌گونه که دیده می‌شود تمام عناصر موجود در خاک با مجموع بیماری‌های غیرواگیر و مجموع سرطان‌ها رابطة مثبت و معناداری دارند. بالاترین سطح رابطه مربوط به میزان نیکل و بیماری‌های غیرواگیر (855/0 = r، 01/0 <p) و در مرتبة رابطة میزان کروم با بیماری‌های غیرواگیر (854/0 = r، 01/0 <p) است. این میزان رابطه در حد بیش از متوسط است. در شکل (3) پراکندگی عناصر نمایش داده شده و بیان‌کنندة این موضوع است که عناصر نیکل و کروم بیشترین مقدار را در این مناطق دارند.


 

 

شکل 2. توزیع فضایی سرطان‌ها در روستاهای مطالعه‌شده

 

شکل 3. توزیع فضایی فلزات سنگین

 

 

نتیجه‌گیری

هر فلز سنگین استانداردی مجاز دارد که اگر از آن مقدار بیشتر شود بر سلامت انسان تأثیر سوء می‌گذارد. مقدار استاندارد آنها در آب و خاک به شرح زیر است:

 

جدول 7. استاندارد فلزات سنگین در آب

فلزات سنگین

واحد

استاندارد سازمان بهداشت جهانی

استاندارد ایران

منگنز

Mg/lmn

0/5

0/5

مس

Mg/ lcu

2

1

سرب

Mg/lpb

0/01

0/05

کروم

Mg/lcr

0/05

0/05

نیکل

Mg/lnl

0/02

-

جدول 8. استاندارد فلزات سنگین در خاک

جدول – غلظت مجاز فلزهای سنگین در خاک بر اساس گزارشات مختلف

سازمان گزارش دهنده

حداکثر غلظت مجاز برخی فلزهای سنگین در خاک (mg/kg)

   سرب   *

   کادمیوم   *

   روی   *

   نیکل   *

EU

200

3

-

75-50

NZWWA

300

3

-

60

əSEPA

350

-

300

60

CEPA

300

3/0

250

50

#PFA

-

-

-

-

¥CODEX

-

-

-

50

کاباتا پندیاز و پندیاز

300-2

20-1/0

400-90

-

*: European Commission (EU)

€: New Zealand Water and Wastes Association (NZWWA)

ə: State Environmental Protection Administration of china (SEPA)

#: Prevention of Food Adulteration Act Indian (PFA)

¥: CODEX Commission Alimentarius

 

 

این فلزات در این مناطق به‌صورت طبیعی یا در اثر آلودگی وارد منابع آب می‌شود. هوازدگی طبیعی سنگ‌ها و خاک‌هایی که با منابع آب در تماس‌اند، بزرگ‌ترین منبع طبیعی آلودگی منابع آب به فلزات سنگین است و منابع اصلی انسانی آلودگی استخراج معادن، دفع فاضلاب تصفیه‌نشده یا نیمه‌تصفیه‌شده حاوی فلزات سنگین و استفاده از کودهای حاوی فلزات سنگین است.

مرور پیشینة پژوهشی نشان می‌دهد این یافته‌ها با نتایج حاصل از پژوهش‌های ازوم[7] (2011) دربارة ارتباط فلزات سنگین منگنز، نیکل و کادمیوم با سرطان سینه همسوست. در پژوهش یادشده فلزات سنگین در مو و ناخن بیماران بررسی شد و ارتباط معنادار و مثبتی را با سرطان نشان داد.

همچنین یافته‌های این پژوهش با نتایج حاصل از پژوهش‌های امره و همکاران[8] (2013) دربارة ارتباط فلزات سنگین با سرطان روده، چیانگ و همکاران[9] (2010) دربارة ارتباط فلزات سنگین موجود در خاک منطقه و میزان مرگ‌ومیر ناشی از سرطان دهان و مری، پژوهش لو و همکاران[10] (2013) دربارة تأثیرات فلزات سنگین کروم، مس و نیکل در آب و خاک بر میزان سرطان ریه و بیماری‌های ریوی در ایالتی در چین، اگیبور و همکاران[11] (2013) درزمینة تأثیرات فلزات سنگین بر چرخة تولید و مرگ سلولی و ایجاد سرطان همسوست.

پژوهش‌های چابفسکی و همکاران[12] (2007) نیز نشان داده است افرادی که بیشتر در معرض فلزات سنگین کادمیوم و سرب بوده‌اند، سطح سرم نشان‌دهندة تومور سرطانی بیشتری داشته‌اند که این موضوع نیز با یافته‌های این پژوهش درزمینة ارتباط فلزات سنگین با بیماری‌های سرطانی و ریوی همسوست.

مس (Cu)، فلزی ناقل(redox-action transition metal) redox-active است که در فرایند تک‌الکترونی شرکت می‌کند و باعث ایجاد رادیکال‌های آزاد می‌شود؛ علاوه بر این ویژگی‌ها، عنصری ضروری برای ساخت هموگلوبین، کلاژن و ملانین به شمار می‌رود. مس ایفاکنندة نقشی اساسی در چندین اختلال و نیز در ایمنی طبیعی بدن شناخته شده است (2013: 101 ,(et al Amare.

سرب ممکن است باعث رشد سلولی مناسب و پاسخ دقیق به عوامل محیطی Genotoxic شود. همچنین ممکن است باعث تداخل عمل در خودترمیمی DNA در پاسخ به تحریکات Genotoxic شود. با اتصال سرب به هیستون‌ها، سیستم ایمنی ضعیف شده است؛ به همین دلیل در افرادی که سطح زیاد سرب (pb) دارند، مرگ‌ومیر به علت سرطان ریه و سایر سرطان‌ها بیشتر است. بنا بر مطالعات اپیدمیولوژیک صورت‌گرفته روی افراد در معرض تماس با سرب غیرارگانیک، سرطان مری هفت برابر بیشتر از کسانی است که سطح سرب آنها در حد 30mg/db است (Chung et al, 2010).

با استنشاق ذرات و غبار، ابتلا به اختلالات تنفسی، پنومونی و سرطان ریه ممکن است به‌ویژه در مواقع تماس با کرومCumulative lexavelnt chromium explosion رخ دهد؛ همچنین تأثیرات سرطان‌زایی کروم هنگام تغییرات یا شکستن جفت‌های DNA یا حملة رادیکال‌های اکسیژن به DNA دیده شده است. نتایج این مطالعه نشان می‌دهد سطح کروم در بیماران با سرطان کولون در مقایسه با افراد سالم بیشتر است. این یافته‌ها حاکی است کروم نقشی اساسی در بروز سرطان‌ها ایفا می‌کند.

چنانکه یافته‌ها نشان داد میزان فلز مس به‌ترتیب در روستاهای جاجا و دولت‌آباد بیش از حد استاندارد WHO است. نظر به این مسئله و تأثیرگذاری این فلز در ایجاد بیماری‌های غیرواگیر مانند فشار خون و مجموع سرطان‌ها، به‌ویژه سرطان پوست نمایش داده‌شده در جداول (5) و (6) و نقشة بیماری غیرواگیر نتیجه‌گیری می‌شود یکی از مهم‌ترین دلایل بروز این بیماری‌ها، وجود فلز مس بیش از حد استاندارد در آب و خاک این روستاهاست.

چنانکه یافته‌ها نشان داد میزان فلز کروم به‌ترتیب در روستاهای دولت‌آباد، جاجا، جعفرآباد، ورپشت، کرد سفلی و خمیران بیش از حد استاندارد WHO است. این مسئله و تأثیرگذاری این فلز در ایجاد بیماری‌های غیرواگیر مانند دیابت و فشار خون و مجموع سرطان‌ها، به‌ویژه سرطان پوست نمایش داده‌شده در جداول (5) و (6) نشان می‌دهد یکی از مهم‌ترین دلایل بروز این بیماری‌ها، وجود فلز کروم بیش از حد استاندارد در آب و خاک این روستاهاست.

فلز نیکل نیز همچون منگنز، تأثیر بر رادیکال‌های آزادشده و DNA را سرعت می‌بخشد و یکی از زمینه‌سازهای رشد تومور می‌شود.

چنانکه یافته‌ها نشان داد میزان فلز نیکل به‌ترتیب در روستاهای دولت‌آباد، جاجا و ورپشت بیش از حد استاندارد WHO است. این مسئله و تأثیرگذاری این فلز در ایجاد بیماری‌های غیرواگیر مانند دیابت و فشار خون و مجموع سرطان‌ها به‌ویژه سرطان پوست نشان داده‌شده در جداول (5) و (6) و نقشه‌های سرطان‌ها حاکی است یکی از مهم‌ترین دلایل بروز این بیماری‌ها، وجود فلز نیکل بیش از حد استاندارد در آب و خاک این روستاهاست.

 

پیشنهادها

مسمومیت با فلزات سنگین و عناصر سمی، مشکلی همه‌گیر است و تقریباً در تمامی کشورها چه توسعه‌یافته و چه در حال توسعه و چه عقب‌مانده به چشم می‌خورد و به همین علت جان بسیاری از انسان‌ها را به خطر انداخته است. ایران نیز با این مشکل دست به گریبان است و بیماری‌های ناشی از مسمومیت با عناصر سمی بارها گزارش شده است. با توجه به پژوهش انجام‌شده و نتایج به‌دست‌آمده، درنظرگرفتن این نکته بسیار ضروری است که آلودگی‌های ایجادشده در آب و خاک منطقه متأثر از تغییرات و دست‌اندازی‌های انسان در آنهاست. این تغییرات با توجه به استفادة بی‌رویه از کودهای شیمیایی و تغییرات محیطی و اکولوژیک مانند استفادة غیراستاندارد از معادن به وجود آمده است. به همین علت است که ما شاهد آلودگی خاک در بعضی از روستاهای منطقة مطالعه‌شده بوده‌ایم. براساس اطلاعات به‌دست‌آمده از این پژوهش، توجه مدیران، برنامه‌ریزان و مسئولان محترم منطقه را به نکاتی برای سالم‌سازی محیط‌زیست و سلامت انسان‌ها جلب می‌کنیم. با توجه به اینکه در روستاهای دولت‌آباد، جاجا و ورپشت بیشترین میزان آلودگی دیده شده، بهتر است پیشنهادهای زیر برای برنامه‌ریزی‌ها و پژوهش‌های آیندة منطقه با هدف زندگی مطلوب و رسیدن به توسعة پایدار مدنظر قرار گیرد:

- برای حل این معضل باید منابع تأمین آب شرب را دوره‌ای سنجید تا در صورت مسمومیت آب به فلزات سنگین و عناصر سمی با فیلترها، آهک‌زنی و سایر راهکارها و مانع‌شدن از ورود فاضلاب‌ها به رودخانه‌ها و منابع آب شیرین، مقدار آنها به حد استاندارد تعریف‌شدة سازمان بهداشت جهانی رسانده و از گسترش بیشتر بیماری‌ها و مرگ‌ومیرهای ناشی از مسمومیت به این عناصر جلوگیری شود.

- هشدارهای سلامتی باید به مردم در معرض خطر داده شود. آب لوله‌کشی بهتر از آب‌های سطحی است و اگر از آب‌های سطحی استفاده می‌کنند، پیش از نوشیدن باید آن را بجوشانند. برای جلوگیری از بیماری‌های ناشی از عناصر سمی، مردم باید تشویق شوند خود به روش‌های سنتی سموم را از آب خارج کنند و آب تمیز به دست آورند؛ برای نمونه با اضافه‌کردن زاج یا نمک‌های آهن به این‌گونه آب‌ها که بدین ترتیب سموم به مواد ‌حل‌نشدنی در آب تبدیل می‌شوند. تکنولوژی‌های ارزان و دستی برای نشان‌دادن محتویات سمی در آب کاربردی است.

- استفاده‌نکردن از این عناصر یا کمترین استفاده از آنها در نظر گرفته شود.

- کاشت بعضی گیاهان که در جذب این عناصر سمی معلق در هوا یا خاک مؤثر باشند. (برای نمونه گیاه گل‌گاوزبان که توصیه ‌شده است در این مناطق استفادة خوراکی از این گیاه نشود.)

- در مناطقی که میزان این عناصر خطرناک بیش از حد مجاز است، درها و پنجره‌ها تا جای ممکن بسته نگه داشته شود تا این عناصر سمی همراه با غبار به محل زندگی وارد نشوند.

- استفاده از فیلترهای تهویة هوا در پاک‌سازی هوای منزل بسیار مؤثر است.

- آزمایش‌های دوره‌ای برای حصول اطمینان از سلامت جسمی انجام شود.

- به همین ترتیب برای موقعیت‌هایی مثل شهرستان تیران و کرون نیز تشریک مساعی بین علوم جغرافیا و پزشکی، مسئولان، قانون‌گذاران و مردم جامعه نیاز است تا برنامه‌ریزی و به‌کارگیری یک سیستم تغذیة مناسب در این مناطق انجام شود؛ برای نمونه در این شهرستان با توجه به معادن سرب و آلوده‌بودن خاک بعضی از نواحی آن به‌ویژه روستاهای دولت‌آباد، جاجا و ورپشت، استفاده و مصرف مرتب و منظم شیر به‌ویژه در مدارس پیشنهاد می‌شود.

- برای برطرف‌شدن معضل فلزات سنگین باید دوره‌هایی برای آموزش‌ درست پیش و پس از بارداری به‌منظور استفاده از منابع غذایی مناسب برگزار شود.

- دولت باید طرح تغذیة مناسب را در مدارس اجرا کند.

- مردم به‌ویژه کودکان را باید با عوامل بیماری‌زای شایع در منطقه و روش‌های پیشگیری از آنها آشنا کرد.

- بروشورهای آموزشی در منطقه برای ارتقای سطح آگاهی عمومی توزیع شود.

- مراکز بهداشت والدین و کودکان ساکن در این‌گونه مناطق را به‌منظور درک اختلالات رفتاری کودکان آگاه کنند.

- با توجه به اینکه یکی از عوارض مسمومیت با سرب ازدست‌دادن دندان‌ها در سنین کم است، در این مناطق بهداشت دهان و دندان از اهمیت بیشتری برخوردار و ضروری است هم مسئولان بهداشتی برای پیشگیری و تأمین نیروی متخصص دندان‌پزشک و وسایل لازم اقدام کنند و هم مردم از راه‌های کنترل تخریب دندان‌های خود و پیشگیری از آن با آموزش‌های مراکز بهداشتی آگاه شوند.

- با توجه به شیوع بیماری‌های کلیوی و ریوی و حتی شیوع سرطان ریه در منطقه و ارتباط فلز سنگین کروم با ایجاد و بروز آنها به پژوهشگران توصیه می‌شود پژوهش‌هایی در این زمینه انجام دهند و به مسئولان محترم شهرستان و بهداشتی پیشنهاد می‌شود در چکاپ‌های انجام‌شده، فلزات سنگین به‌ویژه سرب و کروم را نیز مدنظر قرار دهند.

- انجام پژوهش‌هایی درزمینة مسائل زیست‌محیطی ضروری به نظر می‌رسد؛ به‌ویژه پژوهش‌های مربوط به جغرافیای پزشکی به این دلیل که در کشور ما در ابتدای راه است؛ بنابراین پژوهش انجام‌شده، شروعی مسلماً پرمشکل است.

- به‌تمامی عزیزان علاقه‌مند به این‌گونه پژوهش‌ها دربارة جغرافیا و ارتباط آن با سلامت انسان‌ها توصیه می‌شود درزمینه‌های دیگر مطالعات را ادامه دهند و ضعف‌های این پژوهش را برطرف و آن را تکمیل کنند.

- درزمینة شاخص‌های جغرافیای پزشکی در این پژوهش فقط شاخص آلودگی آب و خاک مدنظر قرار و آنالیز روی آن و ارتباط آن با بیماری‌های انسانی در نظر گرفته‌ شده است؛ بسیار ضروری به نظر می‌رسد پژوهشگران دربارة موضوعات و شاخص‌های دیگر نیز وارد عمل شوند و برای نمونه در مناطقی که آلودگی با سرب یا فلزات سنگین دیگر زیاد گزارش شده، بهتر است شاخص‌های آلودگی هوا نیز بررسی شوند یا حتی ایندکس‌های خونی در بیماران ازنظر فلزات سنگین کنترل شود.

- در پایان به همة مدیران و برنامه‌ریزان پیشنهاد می‌شود در برنامه‌ریزی‌های خود با هدف توسعة روستاها، شاخص‌های جغرافیایی هر منطقه را به‌صورت مجزا و اختصاصی فقط برای منطقة مدنظر استفاده و از ارائة برنامة واحد برای تمام روستاها خودداری کنند؛ زیرا هر منطقة جغرافیایی، شرایط و ویژگی‌های ویژة خود را دارد و هر منطقه‌ای نسخة مدنظر خود را می‌طلبد؛ برای نمونه در مناطقی که معادن خاص در ژئومورفولوژی خود دارند، بهتر است عوارض و بیماری‌های منطقه متناسب با وفور و گسترش این معادن و فلزات سنگین موجود در آنها بررسی شود و مدیران و برنامه‌ریزان در این منطقه شرایطی را برای کاهش مسمومیت با فلزات سنگین آن منطقه ایجاد کنند تا از بروز بیماری‌های مزمن و شدید انسانی در آن جامعه جلوگیری شود.

دقت نظر و داشتن آگاهی مدیران در هر منطقه از مسائل مربوط به جغرافیای پزشکی در امر سلامت جامعه بسیار مؤثر و حیاتی و راهگشای افق‌های جدیدی برای رسیدن به توسعة پایدار به‌ویژه در مناطق روستایی است.



[1] SustainableRural Development

[2] Geographical pathology

[3] Geographical Ecology

[4] Geographical Epidemiology

[5] Ellen . C. Semple

[6] Ellsworth Huntington

[7] Özüm Erkin

[8] Emre et al

[9] Chiang et al

[10] Lu et al

[11] Egibur et al

[12] Mariusz Chabowski et al

منابع

ازکیا، مصطفی، (1384). مقدمه‌ای بر جامعه‌شناسی توسعة روستایی، جلد اول، چاپ ششم، تهران، انتشارات اطلاعات.

حاتمی، حسین، رضوی، منصور و افتخار، حسن، (1385). کتاب جامع بهداشت عمومی، جلد 1، چاپ دوم، تهران، انتشارات ارجمند.

رشیدی، معصومه، رامشت، حسین و روزبهانی، رضا، (1393). سلامت جغرافیا و سلامت انسان، مجلة دانشکدة پزشکی اصفهان، دورة 32، شمارة 287، 784-790.

شیرازی، ابوالفضل، (1374). جغرافیای طبیعی و انسانی تیران و کرون، پایان‌نامة کارشناسی دانشگاه اصفهان، استاد راهنما: وارثی، حمیدرضا، دانشگاه اصفهان، گروه جغرافیا.

صابری، حسین، (1379). تیران از گذشته‌های دور تا امروز، جلد اول، چاپ اول، اصفهان، انتشارات یکتا.

غیاث، مجید، (1392). جغرافیای پزشکی، جلد اول، چاپ اول، اصفهان، انتشارات جهاد دانشگاهی اصفهان.

غیاث، مجید، رشیدی، معصومه و رامشت، محمدحسین، (1390). اپیدمیولوژی جغرافیایی مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های قلبی‌عروقی در استان اصفهان، مجلة دانشکدة پزشکی اصفهان، دورة 22، شمارة 125، 13-19.

کرباسی، عبدالرضا و بیاتی، آیدا، (1380). ژئوشیمیزیست‌محیطی، جلد اول، چاپ اول، تهران، انتشارات کاوش قلم.

محمدزاده، نرگس، (1392). توزیع فضایی توسعة پایدار گردشگری (مطالعة موردی: شهرستان تیران و کرون)، پایان‌نامة کارشناسی ارشد رشتة جغرافیا، استاد راهنما: ظهرابی، اصغر، دانشگاه اصفهان، گروه جغرافیای طبیعی.

محمدی، حمید، اعتماد، ام‌البنین، (1389). تأثیر عناصر جوی و آلاینده‌های هوای شهر تهران بر بیماری سرطان ریه، فصلنامة سپهر، دورة 20، شمارة 78، 88-79.

ملیندا اس، میده، رابرت جی، اریکسون و مایکل، امش، (1392). جغرافیای پزشکی، ترجمة مجید غیاث، محمود مهدی‌نژاد و رضا روزبهانی، جلد اول، چاپ اول، اصفهان، انتشارات جهاد دانشگاهی.

Amare B, Tafees K, Moges F, Moges B, Yabutani T, (2013). Levels of serum zinc, copper and copper/zinc ratio in patients with Diarrhea and HIV infection in Ethiopia, Vitamin Trace element 1: 101 p.

Brahman KD, T.G., Kazi H.I., Afridi, S. Afridi, S.S., Arain, (2013). Evaluation of high levels of fluoride, arsenic species and other physicochemical parameters in underground water of two sub districts of Tharparkar, Pakistan, A multivariate study, Water research, Vol 47 (3), Pp 1005-7.

Brouwer, C, (2004). Sustainable Development: Exploring the Contradictions, New York, Methuen.

Chung, J.A, Y.Y., Hsu Huang, S.J., Lian, I.B,. (2010). Age at diagnosis and prognosis of oral cancer in relation to the patient's residential area: experience from a medical center in Taiwan, Oral Oncol, Vol 44, Pp 1032-1038.

Klinkenberg, E, and et.al, (2004). A Malaria Risk Analysis in an Irrigated area in SriLanka, ActaTropica, No 89.

Mariusz Chabowski, Tadeusz M., Orłowski, Daniel Rabczenko, (2008). Analysis of prognostic factors and efficacy of surgical treatment for non-small cell lung cancer: department of surgery NTLDRI (1998-1999), Advances in Respiratory Medicine, Vol 76 (1), Pp 1-10.

Meade MS, (2000). Earickson RJ.Medical Geography, 2nd ed, The Guilford Press.

Monkhouse, FJ, (1972). A Dictionary of Geography, 2nd ed, Southampton: Edward Arnold.

Özüm Erkin, Melek, Ardahan ,(2011). MEME KANSERİ VE KENDİ KENDİNE MEME MUAYENESİ’NİN PULLARDAKİ TARİHİ, Lokman Hekim Journal, Vol 4 (3), Pp 22-28.

Schaerstorm, A, (1996). Pathogenic Paths A Time Geographical Approach in Medical Geography, Lund: Lund University Press